2020年是全面建成小康社会目标实现之年，是全面打赢脱贫攻坚战收官之年，贫困兜底户因病、因残、因老而成为“贫中最贫、困中最困”的弱势群体，这个群体脱贫难、返贫风险大。解决兜底户脱贫问题，是实现小康路上不落一人目标、全面打赢脱贫攻坚战的关键所在。

　　河南省武陟县探索提出了贫困兜底户“五养八延伸”工作机制，采取集中医养、亲情托养、邻里托养、慈善托养、包帮托养的模式，同时延伸公益岗位、就业培训、创业发展、金融贷款、家庭医生、医疗救助、社会救助、慈善救助等服务，建立健全社会保障兜底服务体系，确保贫困兜底户生活有保障、有尊严、有依靠。

　　集中医养“兜”住“贫中最贫、困中最困”

　　2020年10月29日，秋风渐凉。

　　在河南省武陟县大虹桥医养中心的康复大厅里，35岁的马伟双手拄着助行器，一圈圈地走着。

　　“我一次能走10多分钟了。”马伟额头已经布满细密的汗珠，脸上却洋溢着微笑。

　　1985年12月，马伟出生在大虹桥乡布庄村。从小习武，13岁那年冬天，不小心从武校楼梯上滑倒摔伤。

　　去医院后，被诊断为“强制性脊柱炎”。从最初浑身疼痛难忍、无法站立行走，逐渐发展为全身关节僵直无法动弹，完全瘫倒在床。

　　“全身只有胳膊和嘴能动，连翻身都不会。吃喝拉撒完全不能自理，是个仅能说话的‘植物人’。”父亲马大兴说。

　　一方面四处看病花销巨大，一方面因为要照顾马伟，父母都无法外出打工，这个家庭陷入了贫困的深渊。2017年，马伟家被识别为建档立卡贫困户。

　　2018年4月，在武陟县健康扶贫政策支持下，马伟在焦作市人民医院实施了双侧股骨头置换手术。经过20多天的住院治疗，他可以拄着双拐慢慢行走。

　　好景不长，一次意外摔倒导致病情再次急剧恶化。马伟身体越来越差，逐渐封闭自我，不再愿意与人交流。

　　“亲戚朋友绝望了，劝我放弃这个孩子。”马大兴回忆。

　　脱贫攻坚持续深入，同期的建档立卡户纷纷脱贫。马伟家不但没有脱贫，境况还越来越差，成了贫困兜底户。

　　目前在武陟县，像马伟家这样脱贫难、返贫风险大的贫困兜底户共有465户。记者调研发现，这个群体中因病、因残、因老而缺乏劳动力致贫者居多，基本属于“贫中最贫、困中最困”的弱势群体。

　　“眼下要紧的是怎么让他们能够脱贫，让他们能过上总书记所说的高质量生活。其次，这些是最弱势的群体，等脱贫攻坚任务完成后，帮扶责任人撤离了怎么办?将来这些人的生老病死和自己无力解决的大事小事以及各种隐忧去找谁?”武陟县委书记秦迎军说，“这是一个涉及贫困兜底户群体长效机制的问题，国家将来应该出台长期政策。作为基层党委，武陟县探索提出了贫困兜底户‘五养八延伸’工作机制。”

　　首先是按照焦作全市部署，以医养为中心，按照“分类管理、就近入住”的原则，全面实施集中医养政策。

　　武陟县是焦作最早试点集中医养扶贫的县区之一。据武陟县卫健委主任王国强介绍，该县累计投入6000万元，依托县养老中心、精神卫生医院和大虹桥、圪垱店和嘉应观等6个乡镇卫生院，按照统一标准建设了8个医养中心，设置医养床位908张，优先对建档立卡贫困户中重度残疾人员进行集中医养。

　　2019年3月，马伟被列为集中医养保障对象，顺利入住大虹桥医养中心。他的主管医生分析研究了他的病情后，为他定制了个性化的康复保健计划，包括如何用药、如何康复、康复频次和具体时间等。

　　经过一年多的康复锻炼，马伟的病情开始好转，自己可以穿衣、走路、上厕所，甚至还能干些轻体力劳动。精神状况得到改善，人也开朗了许多。

　　医养中心还聘请他的父亲来做护工，除了儿子，还护理其他6个人，管吃管住，每个月能挣四五千元。

　　“以前为了照顾孩子，除了种两亩地吃饭，啥也干不了，即使这样孩子还是照顾不好。现在住到医养中心，孩子越来越好，我还有了收入，算是看到希望了。”马大兴感慨道。

　　医养一个人、解放一群人、幸福一家人

　　今年53岁的慕保记是龙泉街道南贾村人。妻子和女儿都是重度精神残疾。

　　“以前需要时刻看着这娘俩，出去买个东西，都得一手拉一个。有一次我就到门口商店买点盐没带他们，两个人就把家里砸了个乱七八糟。”穆保记说。

　　2019年3月，他们被识别符合条件入住精神卫生医养中心。现在，他们一家住在一起，可以享受“医疗、康复、护理、文娱、生活照料”五位一体的服务。

　　在这里，除了妻子女儿，慕保记还看护另外两个人，每个月管吃管住，有2000元的收入。

　　嘉应观乡西五村的刘新年，带着重度智力残疾的妻子和女儿也在此入住。在和记者交谈的几分钟里，他数次起身，“我就担心她们俩打起来。”

　　“现在我们一家三口三张床，我睡中间负责维护治安呢。”他自嘲地说，以前不得不出门时，就把两人分别拴在两棵树上，“不能让她俩接触到，否则就打架。”

　　“我都30年没外出打工了。”刘新年说，现在他在这里专职负责看护妻女，一家三口人吃住免费，妻女可以得到治疗。

　　截至目前，武陟县入住医养中心的贫困重度残疾人162人，实现了应住尽住的目标。县财政按照四肢残疾每月2600元、精神残疾每月1600元、智力残疾每月2300元标准给予保障。

　　武陟县委副书记、县长申琳说：“医养中心运营费用在整合残联、民政等部门相关政策资金后，不足部分由县乡财政兜底，确保实现‘医养一个人、解放一群人、幸福一家人’目标。”

　　不是每个兜底户都愿意去医养中心

　　与马伟类似，44岁的大虹桥乡大虹桥村的裴绪磊，也已经瘫痪在床20多年。

　　裴绪磊自小成绩优异，还考上了全县最好的高中。如果没有发生意外，他应该会和绝大多数同学一样，考上大学，毕业工作，过上体面的生活。然而就在高三那年，他患上类风湿疾病，最终完全瘫痪在床，大小便无法自理。妻子留下年幼的孩子离开，年迈的父亲不但要伺候儿子，还要抚养孙子。

　　五年前，老父亲去世，儿子也上了大学，留下裴绪磊一个人瘫卧在家。扶贫工作人员多次劝他入住医养中心，给他讲种种好处，都被他拒绝了。

　　“我在家，孩子放假回来，才有家的感觉。”裴绪磊解释自己拒绝去医养中心的原因。

　　与裴绪磊同村的江文才，也不愿去医养中心。

　　21年前，江文才因为一场意外导致高位截瘫，多年来，他和老娘以及抱养的女儿相依为命。老娘年岁渐高，身体不好，女儿也上了高中。

　　“如果我去了，孩子咋办?妈咋办?一家人热热闹闹地在一起挺好。”江文才说。

　　“集中医养确实很好地解决了绝大部分贫困兜底户的高质量脱贫的问题，剩下来的人怎么办?对于这些因病、残、老而无力靠自身脱贫的群体，如何也让他们能够高质量脱贫，同时在物质上和精神上都过上有尊严的生活?”秦迎军表示，长期以来，武陟县一边调研一边在寻找问题的答案。

　　此外，一些不符合集中医养条件的兜底户也面临同样的问题。

　　乔庙乡杨洼一街72岁的杨变泉，早年因为家穷未婚，多年来四处打零工讨生活。由于年龄过大，工地不愿接纳，几年前回到了村里。按照政策，当地政府为他办理了分散供养五保户，每月给他近700元的兜底扶贫费用，直接打到银行卡里。

　　按照农村的惯例，他的生活由亲侄子一家照顾，死后宅基地、房屋等财产归侄子继承。但是侄媳妇却直接把他的卡收走，不仅政府给的兜底养老钱一分不给老人，还想尽办法跟老人要钱，甚至杨变泉自己种的菜，都不让他吃。

　　杨变泉多次到村委会反映，要求解除和侄子的赡养关系。村干部多次调解，都被侄媳妇拒绝。

　　“如何让农村鳏寡孤独老人真正享受兜底政策，过上有尊严的生活，光靠给钱还是不够的，需要做更多更细致的工作。”武陟县委副书记胡欣华说。

　　农村鳏寡老人也能“以地养老”“以房养老”

　　经过充分调研，武陟县针对不愿入住、不符合入住条件或入住后家庭生活仍存困难的兜底户，按照“一户一策、精准定制”的原则，调动各类社会资源，拓展“亲情托养、邻里托养、慈善托养、包帮托养”四种兜底模式，作为集中医养政策的延伸和完善，切实筑牢兜底保障线。

　　有近亲属愿意托养的，与近亲属签订亲情托养协议;无近亲属或近亲属不愿托养，但有街坊邻居或亲戚朋友愿意联养的，与街坊邻居签订邻里托养协议;没人愿意托养的，由村级慈善幸福院实施慈善托养;其余的与村委干部、爱心人士等签订包帮托养协议。

　　于是，不愿入住医养中心的裴绪磊，由村干部杨佳佳负责包帮托养。双方以县委统一制定的协议模板为蓝本签字盖章，协议一式五份，双方、村委会、乡政府、县扶贫办各存留一份。

　　在杨佳佳的协调帮助下，裴绪磊的邻居负责送饭和大小便照顾，杨佳佳负责其他大小事。瘫卧在床的裴绪磊没有了后顾之忧，在外求学的儿子也可以安心读书了。

　　江文才一家同样享受了兜底保障，生活上无法完成的大小事，都由负责包帮托养的村干部协助完成。

　　原本束手无策的村干部，也正好借此帮助杨变泉解决难题。按照杨变泉本人意愿，他和村委会重新签订包帮托养协议：生活照顾和身后事都由村委会负责。去世后宅基地和房屋归村委会集体所有。以后不管谁当选村委会主任，都是包帮托养责任人，无论换届与否，都要负责到底。

　　协议签订后，村委会主任兼包帮托养负责人杨正标带人将老人又脏又乱的院子打扫归置干净，安装了水冲厕所，修葺了房屋。记者去采访时，老人笑得合不拢嘴。

　　75岁的贫困兜底户冯静兰家住乔庙镇刘庄村。全家6口人，儿子、儿媳、二孙女都属精神残疾，大孙女是肢体残疾，只有小孙子身体健康，年迈的冯静兰拉扯一大家子，日子过得很艰难。

　　后来，经过包村干部王海霞协调，今年4月，附近一家食品公司董事长、爱心人士职红海与冯静兰家签订包帮托养协议，为冯静兰家提供帮助。

　　职红海多次前去嘘寒问暖，当他了解到冯静兰的二孙女是由于后天受刺激，精神才出现问题，治愈可能性很大，随即出钱将其送去治疗。

　　两个月后，二孙女的病情明显好转。“二孙女的这个病，是我最牵挂的事，毕竟才23岁，看着她好起来心里真是高兴。”冯静兰笑着说，包村干部说，孩子再康复一段时间，还谋划着给她找个婆家呢。

　　除了企业和干部帮扶，武陟县还针对每户不同情况，让近亲属、邻居以及慈善机构共同帮扶贫困兜底户，调动各类社会资源，建立机制帮助贫困兜底户脱贫。

　　75岁的前冯堤村贫困户杨凯兰无儿无女，老无所依。按照国家政策，包村干部帮她申办了分散供养五保户的手续，同时她还被识别为贫困兜底户，国家的各项扶贫政策让老人的衣食有了保障。

　　然而，老人心里还是有担忧：“我年龄大了，哪天走不动了，咋办?”

　　扶贫包村干部给她讲解了县里的扶贫政策，根据她的意愿，与邻村远房侄女冉光华签订了亲养协议，明确了责任人应当承担的义务和责任，包括生活怎么照顾、财产怎么继承，谁来监督等。

　　鳏寡老人一般由近亲属赡养并继承财产是乡村千百年来的传统，但由于没有监督，往往出现不落实赡养责任只惦记继承遗产的情况。

　　武陟县用公权力介入鳏寡老人的赡养和财产继承问题，签订协议书，明确责任义务，引入监督机制，促使赡养义务真正落实，提高老人的生活质量。

　　由于冉光华自身经济条件一般，她仅能对杨凯兰的生活进行照料。为了更好地帮助老人，包村干部协调本村的爱心企业家冯富生与老人签订包帮托养协议。企业家出钱、侄女出力共同照顾老人生活。

　　托养协议签订后，冉光华和冯富生为老人建了3间新房，还用彩钢瓦搭了简易厨房，修建了院墙，装上了气派的大门，帮她实现了多年的心愿。

　　记者采访时看到，老人的家收拾得井井有条，白色墙面干净整洁，柜式空调、电冰箱、洗衣机摆放得当，屋里温馨舒适。

　　解决“长贫难顾”，让托养人得实惠、受监督

　　“托养政策能否持续地运转下去，托养责任人最为关键。”武陟县扶贫办副主任王吉兴表示，为了解决“长贫难顾”的顾虑和激发托养责任人的内生动力，让他们更加积极主动地帮扶贫困兜底户，武陟县进一步制定了延伸政策：托养责任人及其家庭，根据自身需要还可享受如公益岗位、培训就业、创业发展、金融贷款、家庭医生、医疗救助、社会救助、慈善救助等8项服务。

　　“这些延伸政策让托养责任人能够享受一些贫困户享受的政策，让他们感到有荣誉、得实惠，从而增加了动力。”王吉兴说。

　　西司徒村干部郭转运，是本村75岁的兜底贫困户宋延登家的包帮托养责任人。多年前宋延登唯一的儿子出车祸去世，儿媳改嫁，留下一对孙子孙女，他和73岁的妻子常年患病。孙子今年刚考上大学，孙女上初中，家庭非常困难，作为托养责任人，郭转运尽心尽责地帮助他。

　　在可选的延伸政策上，郭转运选了家庭医生签约服务，他可以和贫困户一样享受定期免费体检、定制医疗以及“先诊疗后付费”“一站式结算”等多种医疗服务。

　　同样享受延伸政策的还有乔庙镇黄村兜底户张东伟的哥哥张永东。本身也不富裕的张永东，和妻子王艳红一直照顾着瘫痪在床的张东伟。以前王艳红一直在家务农，想就业但是没有就业途径，经过武陟县人社局和乔庙镇推荐，王艳红如今在当地一家塑料厂上班，月工资2000元。

　　延伸政策的实施为托养责任人解决了后顾之忧。截至目前，武陟全县共认定托养家庭428户2024人，428户托养责任人家庭全部享受了家庭医生服务，金融贷款和培训就业等方面的服务。

　　激励的同时，也对签约托养责任人加强监督。

　　根据每一个兜底户的具体情况，签订托养协议，从法律和制度层面上明确双方权利和义务，并由村街上报至乡镇办事处备案，作为监管和政策延伸的重要依据。同时，村民委员会组织村组干部、街坊邻居、五老人员(老党员、老教师、老干部、老军人、老模范)，深入到兜底户家中，对托养情况进行监督，作为托养责任人家庭是否能够享受延伸政策的重要依据。最后，由县直帮扶单位组织第一书记、驻村工作队成员、帮扶责任人落实结对帮扶职责，通过周二蹲点日入户或平时沟通，全面掌握兜底户生活情况。

　　截至目前，全县465户兜底户已全部签订五养协议。共签订协议507份，其中集中医养协议62份、亲情托养208份、邻里托养2份、慈善托养16份、包帮托养219份。通过“五养八延伸”协议的签订，从法律和制度层面上为贫困兜底户稳定脱贫，实现老有所养，探索了路径、奠定了基础。